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| Cliente: |
| CC/Nit: |
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| Periodo:
/ |
| Fecha: // Hora: : |
| Usuario: |
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| NOMBRE |
PRECIO |
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| EPS: -No |
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| ARL: R- |
$
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| AFP: -No |
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| CCF: -No |
$
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| Contribución económica: |
$
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| Cuota de sostenimiento: |
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| Mora: |
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| 4*1000: |
$
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| TOTAL |
$ |
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| Forma de Pago: Efectivo - |
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| Fecha Limite de pago día hábil. Evite el NO pago de incapacidades y recobro por atención en su EPS.D2353/15 |