| Nit: | |
| Ciudad: | |
| Tels: - | |
| Recibo de Afiliación: RC- | |
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| Cliente: | |
| CC/Nit: | |
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| Fecha: 2026/09/12 | |
| Usuario: | |
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| NOMBRE | PRECIO |
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| EPS: | |
| ARL: R- | |
| AFP: | |
| CCF: | |
| TOTAL | $ |
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| Forma de Pago: Efectivo - | |
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| Fecha Limite de pago día hábil. Evite el NO pago de incapacidades y recobro por atención en su EPS. | |