| Nit: | |
| Ciudad: - | |
| Tels: - | |
| Resolución 18762004834031 del 2017/09/15 No.997-HAB-Rango del 150001 al 200000 |
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| Recibo de Caja: PE- | |
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| Cliente: | |
| CC/Nit: | |
| Dir: | |
| Teléfono: 0 | |
| Ciudad: - | |
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| Periodo: / | |
| Fecha: // Hora: : | |
| Usuario: | |
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| NOMBRE | PRECIO |
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| EPS: -No | $ |
| ARL: R- | $ |
| AFP: -No | $ |
| CCF: -No | $ |
| Mora | $ |
| Contribución económica | $ |
| Cuota de sostenimiento | $ |
| TOTAL | $ |
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| Forma de Pago: Efectivo | |
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| Fecha Limite de pago día hábil. Evite el NO pago de incapacidades y recobro por atención en su EPS.D2353/15 | |